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Nombre

Apellido

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Mes de Nacicimiento Mes de NacicimientoEneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos Día de nacimientos12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento

Correo Electrónico

Teléfono

Estatus Migratorio Estatus Migratorio Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Forma de Ingresos Forma de Ingresos W2 1099 Otro

Estado Civil Estado CivilSoltero (a)Casado (a)

¿Su cónyuge aplicará a la cobertura? ¿Su cónyuge aplicará a la cobertura?SiNo

Nombre del cónyuge

Apellido del cónyuge

Mes de Nacicimiento (cónyuge) Mes de Nacicimiento (cónyuge)EneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos (cónyuge) Día de nacimientos (cónyuge)12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento (cónyuge)

¿Su cónyuge trabaja? ¿Su cónyuge trabaja?SiNo

Estatus Migratorio cónyuge Estatus Migratorio cónyuge Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Forma de recibir los ingresos (cónyuge) Forma de recibir los ingresos (cónyuge) W2 1099 Otro

¿Tiene dependientes en sus taxes? ¿Tiene dependientes en sus taxes?SiNo

¿Cuantos dependientes declarará en sus taxes? ¿Cuantos dependientes declarará en sus taxes?12345

Nombre completo del dependiente

Mes de Nacicimiento (Dependiente 1) Mes de Nacicimiento (Dependiente 1)EneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos (Dependiente 1) Día de nacimientos (Dependiente 1)12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento (dependiente 1)

Nombre completo del dependiente 2

Mes de Nacicimiento (Dependiente 2) Mes de Nacicimiento (Dependiente 2)EneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos (Dependiente 2) Día de nacimientos (Dependiente 2)12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento (dependiente 2)

Nombre completo del dependiente 3

Mes de Nacicimiento (Dependiente 3) Mes de Nacicimiento (Dependiente 3)EneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos (Dependiente 3) Día de nacimientos (Dependiente 3)12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento (dependiente 3)

Nombre completo del dependiente 4

Mes de Nacicimiento (Dependiente 4) Mes de Nacicimiento (Dependiente 4)EneroFebreroMarzoabrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

Día de nacimientos (Dependiente 4) Día de nacimientos (Dependiente 4)12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Año de nacimiento (dependiente 4)

Estatus Migratorio (dependiente 1) Estatus Migratorio (dependiente 1) Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Estatus Migratorio (dependiente 2) Estatus Migratorio (dependiente 2) Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Estatus Migratorio (dependiente 3) Estatus Migratorio (dependiente 3) Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Estatus Migratorio (dependiente 4) Estatus Migratorio (dependiente 4) Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Estatus Migratorio (dependiente 5) Estatus Migratorio (dependiente 5) Ciudadano Residente Permiso de trabajo Otro

Ingreso Anual Apróximado (individual) Ingreso Anual Apróximado (individual)$12500 - $17500 Anual$17500 - $25000 Anual$25000 - $38000 Anual$38000 - $50000 AnualMás de $50.000 Anual

Ingreso del grupo Familiar Ingreso del grupo Familiar$17000 - $25500 Anual$25500 - $42500 Anual$42500 - $ 67000 AnualMás de $67.000 Anual

Ingreso del grupo Familiar Ingreso del grupo Familiar$17000 - $25500 Anual$25500 - $42500 Anual$42500 - $ 67000 AnualMás de $67.000 Anual

Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar$21000 - $3200 Anual$32001 - $53500 Anual$53500 - $ 85000 AnualMás de $85.000 Anual

Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar$21000 - $3200 Anual$32001 - $53500 Anual$53500 - $ 85000 AnualMás de $85.000 Anual

Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar$25750 - $38700 Anual$38700 - $64500 Anual$64500 - $ 103000 AnualMás de $103000 Anual

Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar Ingreso Apróximado a declarar del grupo familiar$30170 - $42500 Anual$42500 - $75500 Anual$75500 - $ 120000 AnualMás de $120000 Anual

¿Quiénes aplicarán por la cobertura? ¿Quiénes aplicarán por la cobertura?Sólo UstedUsted y su cónyugeSólo su cónyugeTodo el grupo FamiliarSólo los dependientes

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